Tạo Phiếu Yêu Cầu

I. Thông tin Bên sử dụng dịch vụ (Gọi tắt là Khách hàng)

A. Đối với khách hàng là Doanh nghiệp/Tổ chức đăng ký

Tên giao dịch đầy đủ:*

Loại hồ sơ:

Giấy chứng nhận ĐKDN Giấy phép đầu tư Quyết định thành lập

Mã số thuế:* ⚠️ Lưu ý: Kết quả tra cứu có thể chưa chính xác. Vui lòng kiểm tra lại thông tin trước khi sử dụng.

Địa chỉ (theo GCN/ĐKKD):*

Email giao dịch:* Điện thoại/Fax:*

Người đại diện pháp luật:* Chức vụ:*

Số CCCD/Hộ chiếu:

B. Đối với khách hàng là Cá nhân đăng ký

Họ và tên:

Số CCCD/Hộ chiếu: Ngày cấp:

Nơi cấp:

Địa chỉ thường trú:

Điện thoại: Email:

C. Đối với khách hàng là Cá nhân thuộc Tổ chức/Doanh nghiệp đăng ký

Họ và tên: Chức vụ:

Số CCCD/Hộ chiếu: Email:

Mobile:

II. Thông tin Bên cung cấp dịch vụ chữ ký số ONE-CA

CÔNG TY CP THƯƠNG MẠI VISNAM

Đại diện: Ông NGUYỄN VĂN HÙNG — Chức vụ: Giám đốc
Số GPKD: 0401486901 — Cấp ngày 06/04/2012 tại Sở KH & ĐT TP. Đà Nẵng
Địa chỉ: Số 33 Hải Hồ, Phường Hải Châu, Thành phố Đà Nẵng
Mã số thuế: 0401486901
Email: info@visnam.com
Hỗ trợ: 1900-6134
Tài khoản (VNĐ): 0041000224725 — Ngân hàng TMCP Ngoại Thương Việt Nam, CN Đà Nẵng

III. Đăng ký sử dụng Gói chứng thư số

1. Đối tượng:*

Cấp mới Gia hạn

Loại đối tượng:

Cá nhân trong tổ chức Cá nhân Hộ kinh doanh Tổ chức

2. Thời gian sử dụng:*

01 năm 02 năm 03 năm Khác

Loại thiết bị:

USB Token HSM

IV. Thông tin Người nhận bàn giao dịch vụ và xác nhận thông tin trên chứng thư số

1. Họ tên:* Chức vụ:

2. Số CCCD/Hộ chiếu:*

3. Ngày cấp:* Nơi cấp:*

4. Email: Mobile:

Cam kết

Bằng việc ký tên trên phiếu đăng ký này, Khách hàng xác nhận các thông tin đăng ký chứng thư số là đúng và cam kết chịu trách nhiệm về tính xác thực của các thông tin này.